צליאק היום - עדכונים במחלת צליאק

כללי:
צליאק היא מחלה אוטואימונית רב מערכתית, היכולה להתאפיין בתופעות מצד מערכת העיכול או תופעות מחוץ למערכת העיכול. התופעות הטיפוסיות במערכת העיכול כוללות שלשול, תפיחות הבטן, תת תזונה, אי שקט. התופעות מחוץ למערכת העיכול כוללות, בין השאר, דרמטיטיס הרפטיפורמית, שינויים באמייל השיניים, אוסטאופורוזיס, קומה נמוכה, אחור בהתפתחות המינית, אנמיה חוזרת, הפטיטיס, ארטריטיס, ואפילפסיה עם הסתיידויות בראש.

אפידמיולוגיה:
שכיחות המחלה גבוהה בכל העולם, והיא סביב 1% מכלל האוכלוסיה. רק חלק קטן יחסית מהחולים הם סימפטומטיים. בחולים ללא תסמינים יכולה להיות מחלה שקטה – כלומר, יש סרולוגיה חיובית וכן שינויים בביופסיה, או מחלה לטנטית – כלומר הסרולוגיה חיובית, אך הביופסיה מהמעי עדיין תקינה.
שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרובי משפחה, ובחולים עם מחלות אוטואימוניות אחרות, כגון סוכרת, תירואידיטיס, מחלת כבד אוטואימונית, וכן בהפרעות גנטיות כגון סינדרום Down, Turner, וחוסר ב- IgA. במקביל, בחולי צליאק יש שכיחות גבוהה יותר של מחלות אוטואימוניות.

פתוגנזה:
תנאים הכרחיים להופעת המחלה כוללים מאפיינים גנטיים מסוימים, ומגע עם גלוטן, אך לשם התבטאות המחלה דרוש גם גורם נוסף, כגון זיהומים, סטרס ניתוחי, או סוג הכלכלה בתקופת הינקות. כמעט לכל חולי צליאק יש מבנה גנטי הכולל HLA DQ2/DQ8, וחוסר מרכיבים אלו שולל למעשה נוכחות המחלה. הגלוטן הוא חלבון הנמצא בחיטה, שעורה ושיפון, ומכיל רצף של 33 חומצות אמינו ההכרחיות להופעת סמני המחלה. פפטיד זה אינו מתפרק במערכת העיכול, וכשהוא חודר את אפיטל המעי, מוסרות ממנו חומצות גלוטמיות על ידי אנזים הקרוי Tissue transglutaminase (tTG). הפפטיד שעבר דאמידציה מתקשר, בחולים עם הרקע הגנטי המתאים, לקבוצות HLA על antigen presenting cells. לאחר מכן מופעלת שרשרת של תהליכים, כולל שפעול תאי T ותאי B, מופרשים ציטוקינים שונים, ונגרם נזק לתאי המעי. כתוצאה מהתגובה ההומורלית מופעים בסרום נוגדנים שונים – כנגד ליאדין, רטיקולין, טרנסגלוטמינזה, ואנדומיזיום, המשמשים אותנו לבדיקות הסרולוגיות. הנזק למעי גורם להפרעה בספיגה, ומאפשר כניסת טוקסינים שונים, העלולים לתרום להופעת תופעות אוטואימוניות. יש עדויות שהנקה מגינה מפני הופעת המחלה , אם כי לא ברור האם מדובר בהגנה מלאה או רק בדחייה של מועד ההופעה.

אבחנה:
הקריטריונים החדשים לאבחנת המחלה הם: תמונה קלינית מתאימה, סרולוגיה מתאימה, היסטולוגיה מתאימה, תגובה קלינית וסרולוגית לכלכלה נטולת גלוטן, גיל מעל שנתיים, ושלילת מחלות אחרות היכולות לגרום לשינויים בביופסית המעי.
האבחנה הסרולוגית נעשית על ידי מדידת רמות נוגדנים לגליאדין, לטרנסגלוטמינזה, ולאנדומיזיום.עקב רגישות וסגוליות נמוכות יחסית, כמעט לא מתבצעת היום בדיקת הנוגדנים לגליאדין. הרגישות והסגוליות של שני המבחנים האחרים מגיעות ל 90-98%. כל הבדיקות תלויות בנוכחות החלבון IgA, ואינן אמינות בחוסר חלבון זה. חוסר נוכחות HLA DQ2/DQ8 שוללת למעשה נוכחות מחלת צליאק, וניתן להשתמש בבדיקה גנטית זו בקבוצות סיכון, כגון קרובי משפחה, סוכרת, או כשיש קושי באבחנה.
שינויים בביופסיה מהמעי הם תנאי הכרחי לאבחנה. מאחר ומדובר במחלה הדורשת כלכלה נטולת גלוטן לכל החיים, אין בשום מקרה להתחיל בכלכלה זו לפני ביצוע הביופסיה. המבחנים הסרולוגים אינם אמינים לפני גיל שנתיים, ולכן יש לבצע ביופסיה מהמעי כאשר יש חשד קליני מתאים.

טיפול:
הטיפול היחידי כיום הוא כלכלה נטולת גלוטן. פרט למקורות הברורים, כמות מסוימת של גלוטן יכולה להיות גם במאכלים כגון סוכריות, רטבים שונים. תבלינים, ואפילו תכשירי קוסמטיקה שונים. יש לבדוק אפשרויות אלו כאשר אין תגובה טובה לכלכלה נטולת גלוטן. כיום חושבים שקמח שיבולת שועל אינו מזיק ומותר לאכילה לחולי צליאק. הענות לכלכלה נטולת גלוטן היא בעייתית, וילדים רבים, בייחוד מתבגרים, זונחים את הכלכלה. חולים אלו חשופים לסיבוכים של המחלה – כגון אנמיה, הפרעות בכניסה להריון, והתפתחות לימפומה של המעי.

העתיד: כיום מחפשים בדיקות וסמנים טובים יותר למחלה, אשר אולי יחסכו ביצוע ביופסיה. בשלבי ניסוי נמצא מתן אנזים שיפרק את הפפטיד הטוקסי לפני ספיגתו. מנסים גם למצוא תרופות אשר ימנעו את שפעול הלימפוציטים וכך את הנזק במעי. בשלב זה, הטיפול הטוב יותר נשאר כלכלה נטולת גלוטן לכל החיים.